一项调查揭示，一位91岁的养老院老人被困在床与墙之间的缝隙中，他的求救声被忽视，原因是护理人员对他感到害怕。
保罗·巴切勒（Paul Batchelor）在半夜被困超过一个小时后开始大声呼喊。
当值的护工听到他的呼喊，却没有开门或进入房间，因为她感到“非常害怕”，他的哭喊声在10分钟后停止。
萨里郡的助理验尸官苏珊·里奇呼吁对养老院的工作人员进行更为有效的培训。
调查显示，去年6月28日，巴切勒先生从床上掉落，被发现死于萨里郡阿什特德的红屋养老院。
他在晚上9点被工作人员扶上床，10点05分开始呼喊求救，直到11点15分才停止。
里奇女士表示：“在大部分时间里，工作人员都在进行夜间的例行工作。然而，有证据表明，一位护工在晚上11点05分听到了他的呼喊，但她没有开门或进入房间，声称她感到害怕。”
大约在晚上11点30分，巴切勒先生被发现已经去世。验尸官记录了一份叙述性判决，称他死于疏忽造成的事故，医学原因是“体位性窒息”和肺炎。里奇女士提到，自事件发生后，养老院已通知工作人员需通过进入房间来检查居民的状况。
然而，该公司并未向员工说明，如果他们“感到害怕或担心进入房间”，应如何处理。调查发现，床脚处安装了一个床垫延伸架，但在巴切勒夜间活动时，床垫从框架上滑落。
验尸官指出，床应有一个甲板以防止摔落，但养老院对此并不知情。在一份预防未来死亡的报告中，里奇女士提到：“这张床缺乏支撑床垫延伸的结构，导致巴切勒先生被夹在中间。”
法庭得知，养老院已确保病床配备了必要的支架。
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